دانشكده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامي واحد تنكابن

بررسي مسموميتهاي ناشی از(قرص برنج) فسفيد آلومينيوم ( Aluminium phosphide )

دربيمارستان امام سجاد (ع) رامسر از فروردين 83 لغايت اسفند 87

**دكتر لطيف كاظمي متخصص بیماریهای داخلی latif.kazemi@gmail.com
*خانم آ منه محمودیان کارشناس ارشد پرستاری ،سوپروایزر آموزشی
قرص برنج يا فسفيد آلومينيوم ( Aluminium phosphide ) :
فسفين بصورت قرصهاي فسفيد ( فسفيد روي ، فسفيد كلسيم و فسفيد آلومينيوم ) كه موسوم به قرص برنج مي باشد ، موجود است كه از بين اينها فسفيد آلومينيوم قدرت كشندگي بسيار بالاتري
دارد .
اسامي مشابه فسفيد آلومينيوم ، «‌قرص فسفيد آلومينيوم» و اسم فرنگي آن «‌سلفوس» مي‌باشد ,هيدروژن فسفيد ( فسفروس تري هيدريد و فسفرتيد هيدروژن ) ميباشند و خصوصيات فيزيكي اين ماده بصورت گاز بدون رنگ ، قابل اشتعال ، بوي شبيه به ماهي گنديده و حلاليت مناسب در آب و الكل است كه به صورت قرص يا پودر در بازار يافت مي شود .
قرص برنج ترکیبی از فسفید آلومینیوم ، اوره و کاربامات آلومینیوم بوده و جهت جلوگیری از آفت زدگی برنج درانبارها و نیز دفع آفات سایر غلات انبار شده و همچنین جلوگیری از کپک زدگی خوراک دام و تنباکو ... استفاده می شود .

از تماس اين ماده با رطوبت يا اسيد هيدروكلريك در معده ، گاز خطرناك فسفين آزاد مي شود كه علت اصلي توكسيسيتي ، اين ماده است و هر چه اين تركيبات تازه تر باشند گاز بيشتري آزاد كرده و خطرناكتر مي باشند .
آمار خودکشی با قرص برنج رو به افزایش است .مرگ با قرص برنج تدریجی و بسیار دردناک است
استنشاق اين ماده باعث بروز نارسائي ريوي ، سرفه شديد همراه با خلط سبز رنگ ، سردرد ، تنگي نفس ، گيجي و خواب آلودگي ، اختلال در راه رفتن و صحبت كردن مي شود .
مصرف خوراكي آن سبب ايجاد تهوع و استفراغ ، درد معده ، تنگي نفس ، اسهال ، احساس سرما ، عطش ، سردرد ، تشنج ، كما و مرگ مي شود .
استنشاق مزمن : كاهش اشتها ، كاهش وزن ، آنمي ، شكستگي خودبخود استخوان ، دندان درد ، تورم و نكروز فك را به دنبال دارد .
هیچگونه استفاده درمانی انسانی برای این قرص وجود نداشته و بر خلاف تصور برخی افراد هیچگونه اثرات روان گردانی ندارد
فسفيد آلومينيوم بسيار توكسيك بوده و خوردن 1/5 گرم آلومینیوم فسفید باعث مرگ انسان می شود
. این ماده سمی به صورت قرص‌هاي سه گرمي، به رنگ خاکستري تيره در بسته‌هاي استوانه‌اي، به ميزان 10 قرص در هر بسته عرضه شده و با قيمتي نازل فروخته مي‌شود.
اين قرص خاصيت تصعيد ( تبديل جامد به بخار) دارد و در اثر اين تصعيد، گاز فسفين يا PH3 آزاد مي‌کند و گاز آزاد شده سبب مي‌شود که لارو يا حشراتي که در دانه‌هاي غلات به ويژه غلات انبار شده. که درمورد برنج به آن (شپشک) مي‌گويند از بین بروند




هر قرص برنج در مجاورت با رطوبت حدود ppm 400(Part Per Milion) گاز فسفين آزاد مي‌کند. اگر در يک فضاي مناسبي حدودPPM 5-3 فسفين آزاد شود. بوي آن قابل استشمام خواهد بود که بسيار نامطبوع و بويي همچون ماهي گنديده دارد. اگر ميزان گاز تصاعد شده به حدود 50 تا 100 PPM برسد استشمام آن هم خطرآفرين مي‌شود. وقتي انسان اين قرص را مي‌خورد در محيط معده که رطوبت و اسيدمعده وجود دارد، قرص به سرعت تصعيد شده وگاز فسفين آزاد مي‌کند که از طريق سلول‌ها جذب مي‌شود و به سلول‌هاي قلبي، ريوي، انتهاي عروق سرخرگي( سرخرگ‌هاي ريز) آسيب وارد مي کند و به سرعت انسان را دچار اختلالات کبدي، کليوي، تنفسي، شوک، نارسايي قلبي و افت شديد فشار و کما مي‌کند. اگر تخليه معده ظرف يک ساعت پس از مصرف اين قرص مهلک شروع شود، شانس حيات وجود دارد، در غير اين صورت حتي نصف قرص هم کشنده خواهد بود.
. تماس انسان با قرص برنج مي تواند عوارض شديد و كشنده اي در بر داشته باشد كه سبب تحريك شديد دستگاه گوارش ، اختلالات قلبي و عروقي ، هيپوتانسيون ، شوك ، ادم ريوي ، اسيدوز متابوليك ، اسيب كبدي و كليوي ، ترومبوسيتوپني ، تشنج ، در نهايت كما و مرگ تا 72 ساعت بعد از مصرف مي گردد ، افزایش سرعت عمل در درمان حتي در بيماران به ظاهر بدون علائم باليني ، اهميت بارزي در روند بهبودي آنان دارد و اين موضوع به خصوص در مورد بيماراني كه از تركيبات فاسد شده يا از تاريخ گذشته ، تركيبات در معرض هوا قرار گرفته و تركيبات پودري كه حاوي محتويات سمي كمتري مي باشند ، استفاده كرده اند صدق كرده و مي توان با اقدامات درماني سريع و كنترل شده جان تعداد زيادي از آنان را از مرگ حتمي نجات داد.





مكانيسم اثر:
به دنبال تماس این ماده با رطوبت یا اسید معده گاز سمی و خطرناکی به نام فسفین آزاد شده است که علت اصلی سمیت مهلک این ماده است و هر چه این ترکیب تازه تر باشد گاز سمی بیشتری آزاد کرده و خطرناک تر خواهد بود
فسفيد آلومينيوم با مهار سيتوكروم اكسيداز C و مهار فسفريلاسيون اكسيداتيو كه باعث ايجاد راديكالهاي آزاد شده ، تنفس سلولي را مختل مي كند و منجر به عدم توليد ATP) ) شده و در نتيجه آسيب بافتي و مرگ سلولي حاصل مي شود ، بنابراين ارگانهاي مغز ، قلب ، كبد و كليه كه به مقداراكسيژن بيشتري نياز دارند نسبت به اين سم حساس تر و آسيب پذيرترند
علائم باليني
. علائم اوليه مسموميت در عرض 30 دقيقه بعد از مصرف آن شروع مي شود كه عبارتند از: سوزش زير جناغ ( رترواسترنال )، درد اپيگاستر ، تهوع و استفراغ ، اسهال و استشمام بوي سير يا ماهي گنديده در تنفس بيمار . براساس نتایج بدست آمده از بررسی مسمومان با این قرص : فسفیدها بویژه فسفید آلمينیوم باعث تحریک شدید دستگاه گوارش ، اختلال قلبی ،کاهش فشار خون ، شوک ، آريتمی ، نارسایی قلبی ، ادم ریوی ، اسیدوز متابولیک ، آسیب کبدی و کلیوی و کاهش پلاکت و تشنج و کوما و در نهایت مرگ طی 72 ساعت پس از مصرف می شود.
چنانچه قرص مصرف شده قبلاً در معرض هوا قرار نگرفته باشد ، علائم مسموميت بسيار شديد تر است و در عرض 6 تا 8 ساعت علائم سيستميك كه عمدتاً علائم كارديوواسكولار ( قلبي وعروقي) و تنفسي است شروع مي شود، همچنين هايپوتانسيون و شوك شايع است ، آسيب ميوكارد به همراه آريتمي هاي دهليزي و بطني، بلوك هدايتي ، كاهش قطعه ST و موج T معكوس وگاهي افزايش قطعه ST در ECG 3 از ديگر يافته ها است .


علائم تنفسي
شامل : سرفه ، تنگي نفس ، سيانوز ، ادم ريه و سندرم زجر تنفسي ARDS 4ايجاد مي گردد ، بيمار تا مراحل انتهايي مسموميت ممكن است هوشيار باشد و نهايتاً به كما برود ، از علائم نادرتر مي توان به آسيب كبدي ، نارسايي كليه ، پريكارديت ، سكته و هموليز داخل عروقي اشاره كرد كه گاهاً ديده مي شود














پروتوكل درماني فسفيد الومينيوم :
1- بيمار بايد NPO (Nothing By Mouth ) باشد.
2- كنترل ازمايشات CBC 5 ، BUN 6 ، Cr 7، SGPT8،SGOT 9،ALP10
3- دو عدد IV Line از بيمار گرفته شود .
4- گاواژ پارافين 50 سي سي بصورت Stat ( دوز اوليه ) ، سپس 20 سي سي هر يك ساعت تا زمان ايجاد اسهال.
از روغن نارگیل و از روغن زیتون هم می شود استفاده کرد
5- امپول بي كربنات سديم 2 ويال بصورت Stat ، سپس يك ويال در يك ليتر سرم درعرض 24 ساعت ، كه ميزان آن با توجه به نتيجه گاز خون شرياني ( ABG ) تنظيم مي گردد .
6- آمپول سولفات منيزيم ( 20% ) يك ويال بصورت Stat ، سپس 20 سي سي هر 4 ساعت. بدلیل هیپو منیزیومی وآریتمی های کشنده ناشی از کمبود منیزیوم وخنثی کردن اثرات اکسیدان فسفین ضروری است است
7- آمپول گلوكونات كلسيم يك ويال بصورت Stat ، سپس يك ويال هر 6 ساعت.
8- آمپول هيدروكورتيزون 200 ميلي گرم بصورت Stat، ( از هيدروكورتيزون داخل وريدي جهت عدم پاسخ هيپوتانسيون به مايعات داخل وريدي استفاده مي شود.
9-آمپول سايمتيدين 200 ميليگرم بصورت Stat ، سپس 200 ميلي گرم هر 6 ساعت



- اقدامات و تدابير درماني در بيمار دچار مسموميت با فسفيد آلومينيوم :



















.
بازتوجه به مرگ ومیرناشی از مسمومیت با ترکیبات فسفید در بیماران مراجعه کننده ومسموم با ترکیبات فوق برآن شدیم که موارد مسمومیت باقرص فسفید را در بیمارستان امام سجاد رامسر از83-88مورد بررسی قرار دادیم

روش تحقيق :
اين تحقيق يك مطالعه توصيفي گذشته نگر مي باشد كه جامعه آماري آن شامل افرادي است كه با مسموميت به اورژانس بيمارستان امام سجاد ( ع ) رامسر طي سالهاي 87-84 مراجعه نمودند ، ، كليه اطلاعات لازم از طريق داده هاي موجود در پرونده بيمار و مصاحبه حضوري با بيمار و همراه بيمار در پرسشنامه جمع آوري شده است و پس از جمع آوري اطلاعات بررسي هاي آماري انجام گرديد
یا فته ها
کل بیماران مراجعه کننده در این مدت به علت مسمومیت با ترکیبات فسفید 39 نفر بودند
از این تعداد 23 نفر زن و16 نفر مرد بودند به نسبت (58/43 % مرد و41/56 % زن)
17 نفر 15-25 ساله 6 نفر 25-40 ساله و16 نفر بالاتر از 40 سال سن داشتند
95/73% بيماران حدود 1 ساعت بعد از مسموميت ، 95/17% حدود 2 ساعت بعد و 69/7% حدود 3 ساعت بعد به بیمارستان مراجعه کرده بودند
26/10% بیماران بدون علائم باليني ، 77/30% با استفراغ ، 26/10% با كاهش هوشياري ، 38/15% با ايست تنفسي و 13 مورد با درد شكم مراجعه کرده بودند
31/92% بیماران با توجه به اقدامات در مانی مناسب فوت کردند و 96/7% موارد زنده مانده از بیمارانی بوده اند که یا از نوع گیاهی ویا از انواع کهنه قرص استفاده کرده بودند گرچه این بیماران با موارد شدیدی از متابولیک اسیدوزیس همراه بودند
بحث وپیشنهاد:

مي توان، ميزان بالاي مسموميت با قرص برنج را با به آساني در دسترس بودن آن توجيه كرد

هر چند در مورد قرص برنج ، به دليل مكانيسم سريع اثرسم در بدن ، اقدامات درماني فايده چنداني نداشته و اكثر بيماران حتی با اقدامات سريع و مناسب جان خود را از دست مي دهند .ما در این مطالعه چهل مورد مرگ بعلت مسمومیت با فسفید(قرص برنج) داشتیم ( ناشی از گاز فسفین که خیلی خطرناک و کشنده می باشد).علایم کلینیکی آن شبیه مسمومیت با سولفید آرسنیک و اکسید کلسیم می باشد،و سبب تهوع،استفراغ،اسهال،شکم درد،سنگینی سینه،سرفه ،سردرد،سرگیجه و در موارد شدید خونریزی گوارشی،تاکی کاردی، هیپوتانسیون،متابولیک اسیدوزیس،شوک،آریتمی،هیپوترمی،سیانوزیس،ادم ریه، تشنج،اختلالات عصبی روانی ،هیپرترمی وکما،می شود. اگر بیمار زنده بماند و در این مدت فوت ننماید علایم نارسایی کلیوی و ضایعات کبدی به صورت الیگوری و زردی ظاهر خواهد شد.مرگ ناشی از آن ناگهانی است و در اتوپسی آنها انفیلتراسیون موضعی همراه با نکروز میو کارد،ادم ریوی و ضایعات منشر عروقی دیده شده است.آنتی دوت خاصی هم برای آن وجود ندارد. بنابراين، بهترين راه ،براي پيشگيري از مسموميت با قرص برنج جمع آوري وجلوگيري از فروش بي ضابطه آن مي باشد.
کلید واژه مسمومیت ،قرص برنج،فسفید ،فسفین


دكتر لطيف كاظمي متخصص بیماریهای داخلی latif.kazemi@gmail.com


رامسر صندوق پستی 196- 46915 تلفن 09113929464