۱۳۸۸ بهمن ۱۲, دوشنبه

TB- Dr Kazemi

دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد تنکابن

بررسی سل ريوي و خارج ريوي در منطقه رامسر از1384-1388

دكتر لطيف كاظمي دکتر عمرانی دکتر سلملیان

سل يك فوريت جهاني است

زيرا

پيدايش و انتشار باسيل هاي مقاوم به چنددارو ، بيماري سل را تبديل به يك بيماري غيرقابل علاج مي كند

مقدمه

سل یک بیماری باکتریال مزمن است که در اغلب موارد توسط مایکو باکتریوم توبرکلوزیس ایجاد می شود. بین 95-90 درصد از موارد ابتلا به شکل مخفی بیماری می باشد نحوه تظاهر بیماری به دو صورت ریوی و خارج ریوی می باشد.

شایعترین نقاط درگیر در فرم خارج ریوی عبارتند از:غدد لنفاوی, پلور,دستگاه ادراری تناسلی, استخوانها ,روده ومننژ.

طبق اهداف توسعه هزاره و برنامه جهاني مبارزه با سل :

جهان تا سال 2015 م مي بايستي به توقف رشد بروز سل و از آن به بعد كاهش بروز ،نصف شدن شيوع و مرگ ناشي از سل و سپس در سال 2050 م به مرحله حذف سل (بروز كمتر از 1 مسلول درهر ميليون نفر) نا يل گردد

در سال 2005 ، بالغ بر8800000مورد سل جدید و1600000مورد مرگ ناشی از سل گزارش شده در حالي كه تمام مرگهاي ناشي از سل قابل پيشگيري است .

متاسفانه 95% موارد بيماري و 98% موارد مرگ از سل ، در كشورهاي در حال توسعه رخ ميدهد و اين در حالي است كه 75% آنها در گروه سني فعال از نظر اقتصادي هستند يعني (50-15) سالگي رخ مي‌دهد

WHO از طرف

§ برای ایران میزان بروز بیماری اسمیر مثبت11مورد در صد هزار نفر جمعیت براورد شده است.

§ استان سیستان وبلوچستان با بروز بالای 25 بیشترین میزان بروز

§ واستان گلستان با بروز 25-15 دومین استان الوده کشور بوده است.

§ استان مازندران با بروز 15-5 جزء استانهای با الودگی متوسط می باشد.

در ميان بيماريهاي عفوني سل به عنوان سردستة بيماريهائي كه باعث مرگ و مير مي‌شوند شناخته شده است. مخصوصاً در كشورهاي حاره‌اي از عوامل مهم مرگ و مير مي‌باشد. در سال 1993 اين بيماري تبديل به يك اورژانس همگاني در ميان كشورها شد

با توجه به كنترل ضعيف سل، سازمان جهاني بهداشت تخمين مي‌زندكه در بين سالهاي 2020-2000 نزديك به يك ميليارد مورد سل را در جهان ايجاد مي‌شود و حدود 200 ميليون نفر از اين تعداد علائم باليني پيدا مي‌كنند و حدود 35 ميليون مورد مرگ رخ مي‌دهد.

در جهانی که امروز مواجه با فقر وگسترش HIVمیباشد بیماری سل نیاز به توجه بیشتر ی دارد

تا كنون يك سوم جمعيت جهان ( 2 ميليارد نفر ) با ميكروب سل آلوده شده‌اند و سالانه 10 ميليون مورد جديد سل بروز ميكند كه به موارد قبلي افزوده ميشود و در حال حاضر ، بيش از 20 ميليون نفر به بيماري سل مبتلا هستند. در طول دهة اخير قرن بيستم تعداد افراد جديد مبتلا به سل افزايش پيدا كرده است و در حدود 95% از اين موارد جديد دركشورهاي در حال توسعه روي مي‌دهد

ما در اين مطالعه نظر به اهميت مسأله كوشيده‌ايم، سل ريوي و خارج ريوي را در منطقه رامسر در مقطع پنج ساله (84-88 ) مورد بررسي قرار دهيم

روش كار

از آنجا كه كليه بيماران مشكوك و يا آلوده به مايكوباكتريوم توبركلوزيس پس از ويزيت توسط پزشكان عمومي و متخصص نهايتاً به شبكه بهداشت و مركز مبارزه با سل معرفي مي‌شوند لذا مي‌توان تا حدود زيادي به واقعي‌بودن آمار كل بيماران مطمئن بود. در بررسي پرونده بيماران و بررسي شاخص‌هاي از پيش معين‌شده و نتايج حاصل از درمان مي‌توان به نتايجي دست يافت كه در روند تشخيص و كنترل بيماري در منطقه مؤثر باشد. اطلاعات موجود در اين تحقيق را از دفاتر موجود در مركز بهداشت رامسر بدست آورديم و همچنين از مــركز بهـداشـت كــل استان واقع در ساري نيز كمك گرفتيم

نتيجه‌گيري

كليه پرونده‌هاي موجود در مركز بهداشت رامسر با تشخيص قطعي بررسي گرديد و نتايج زير حاصل شد: 30 مورد سل در بين سالهاي 84-88شناسائي شد.که 21 مورد سل ریوی و9 مورد سل جارج ریوی بودو28 مورد آن جدید یک مورد منتقل شده از منطقه دیگر ویک مورد عود بیماری گزارش شده از این بیماران 16 نفر مرد و14 نفر زن و11 نفر ساکن روستا و19 نفر ساکن شهر بودند. شيوع بيماري در سنين 34-25 و بالاي 65 سال بيشتر از ساير سنين بود..شایعترین عضو خارج ریوی مبتلا به سل به ترتیب غدد لنفاواسپوندلیت وپریتوئن گزارش شده است و2مورد مرگ داشتيم كه موارد مرگ بالاي 65 سال سن داشتند.

پيشنهادات -- با توجه به اين نكته كه بيماري سل مي‌تواند براي انسان مورتاليتي و موربيديتي ايجاد كند و با توجه به شيوع اين بيماري و مطالعات جهاني انجام شده توصيه می شود مي‌شود.

-به افراد مسن مسلول توجه ويژه‌اي معطوف داريم.

-با افزايش امكانات آزمايشگاهي از مقاومت داروئي در اين منطقه اطلاع پيدا كنيم تا بتوانيم علل عود بيماري را تشخيص دهيم و همچنين از گسترش سل مقاوم به چند دارو پيشگيري كنيم.

-علل فوت بيماران را در مطالعاتي مورد تحليل و بررسي قرار دهيم تا با نتايج حاصل از آن بتوانيم به نقاط ضعف خود پي ببريم.

- به بيماران مراجعه‌كننده با شكايت‌هاي پوست، ارتوپدي و روماتولوژي توجه خاصي را معطوف داريم. و بيماري سل را در اين گروه از بيماران جزو تشخيص‌هاي افتراقي قرار دهيم.

-با توجه به اين نكته كه سل ريوي خلط مثبت بيشترين نوع سل موجود مي‌باشد و افراد مبتلا به اين نوع سل باعث انتشار عامل بيماري مي‌گردند و توجه به اين موضوع كه اكثر بيماران ما روستايي و در سنين بالا قرار دارند، توجه زياد به آموزش بيماران بكنيم و راههاي جلوگيري از انتشار را به آنها بياموزيم.

كليد واژه: بيماري سل، سل ريوي، سل خارج ريوي،

latif.kazemi@gmail.com

دكتر لطيف كاظمي متخصص بیماریهای داخلی

09113929464 صندوق پستی 196- 46915 تلفن رامسر

Aluminium phosphide

دانشكده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامي واحد تنكابن

بررسي مسموميتهاي ناشی از(قرص برنج) فسفيد آلومينيوم ( Aluminium phosphide )

دربيمارستان امام سجاد (ع) رامسر از فروردين 83 لغايت اسفند 87

**دكتر لطيف كاظمي متخصص بیماریهای داخلی latif.kazemi@gmail.com

*خانم آ منه محمودیان کارشناس ارشد پرستاری ،سوپروایزر آموزشی

قرص برنج يا فسفيد آلومينيوم ( Aluminium phosphide ) :

فسفين بصورت قرصهاي فسفيد ( فسفيد روي ، فسفيد كلسيم و فسفيد آلومينيوم ) كه موسوم به قرص برنج مي باشد ، موجود است كه از بين اينها فسفيد آلومينيوم قدرت كشندگي بسيار بالاتري دارد .

اسامي مشابه فسفيد آلومينيوم ، هيدروژن فسفيد ( فسفروس تري هيدريد و فسفيد هيدروژن ) ميباشد و خصوصيات فيزيكي اين ماده بصورت گاز بدون رنگ ، قابل اشتعال ، بوي شبيه به ماهي گنديده و حلاليت مناسب در آب و الكل است كه به صورت قرص يا پودر در بازار يافت مي شود .

قرص برنج تركيب خطرناكي از فسفيدها است كه جهت جلوگيري از آفت زدگي برنج انبار شده ، مصرف مي گردد و از تماس اين ماده با رطوبت يا اسيد هيدروكلريك در معده ، گاز خطرناك فسفين آزاد مي شود كه علت اصلي توكسيسيتي ، اين ماده است و هر چه اين تركيبات تازه تر باشند گاز بيشتري آزاد كرده و خطرناكتر مي باشند .

استنشاق اين ماده باعث بروز نارسائي ريوي ، سرفه شديد همراه با خلط سبز رنگ ، سردرد ، تنگي نفس ، گيجي و خواب آلودگي ، اختلال در راه رفتن و صحبت كردن و . . . مي شود .

مصرف خوراكي آن سبب ايجاد تهوع و استفراغ ، درد معده ، تنگي نفس ، اسهال ، احساس سرما ، عطش ، سردرد ، تشنج ، كما و مرگ مي شود .

تماس انسان با قرص برنج مي تواند عوارض شديد و كشنده اي در بر داشته باشد كه سبب تحريك شديد دستگاه گوارش ، اختلالات قلبي و عروقي ، هيپوتانسيون ، شوك ، ادم ريوي ، اسيدوز متابوليك ، آسيب كبدي و كليوي ، ترومبوسيتوپني ، تشنج ، در نهايت كما و مرگ تا 72 ساعت بعد از مصرف مي گردد ، در نتيجه تسريع در درمان حتي در بيماران به ظاهر بدون علائم باليني ، اهميت بارزي در روند بهبودي آنان دارد و اين موضوع به خصوص در مورد بيماراني كه از تركيبات فاسد شده يا از تاريخ گذشته ، تركيبات در معرض هوا قرار گرفته و تركيبات پودري كه حاوي محتويات سمي كمتري مي باشند ، استفاده كرده اند صدق كرده و مي توان با اقدامات درماني سريع و كنترل شده جان تعداد زيادي از آنان را از مرگ حتمي نجات داد.

مكانيسم اثر: فسفيد آلومينيوم با مهار سيتوكروم اكسيداز C و مهار فسفريلاسيون اكسيداتيو كه باعث ايجاد راديكالهاي آزاد شده ، تنفس سلولي را مختل مي كند و منجر به عدم توليد ATP) ) شده و در نتيجه آسيب بافتي و مرگ سلولي حاصل مي شود ، بنابراين ارگانهاي مغز ، قلب ، كبد و كليه كه به مقداراكسيژن بيشتري نياز دارند نسبت به اين سم حساس تر و آسيب پذيرترند .

بازتوجه به مرگ ومیرناشی از مسمومیت با ترکیبات فسفید در بیماران مراجعه کننده ومسموم با ترکیبات فوق برآن شدیم که موارد مسمومیت باقرص فسفید را در بیمارستان امام سجاد رامسر از83-88مورد بررسی قرار دادیم

روش تحقيق :

اين تحقيق يك مطالعه توصيفي گذشته نگر مي باشد كه جامعه آماري آن شامل افرادي است كه با مسموميت به اورژانس بيمارستان امام سجاد ( ع ) رامسر طي سالهاي 87-84 مراجعه نمودند ، ، كليه اطلاعات لازم از طريق داده هاي موجود در پرونده بيمار و مصاحبه حضوري با بيمار و همراه بيمار در پرسشنامه جمع آوري شده است و پس از جمع آوري اطلاعات بررسي هاي آماري انجام گرديد

یا فته ها

کل بیماران مراجعه کننده در این مدت به علت مسمومیت با ترکیبات فسفید 39 نفر بودند

از این تعداد 23 نفر زن و16 نفر مرد بودند به نسبت (58/43 % مرد و41/56 % زن)

17 نفر 15-25 ساله 6 نفر 25-40 ساله و16 نفر بالاتر از 40 سال سن داشتند

95/73% بيماران حدود 1 ساعت بعد از مسموميت ، 95/17% حدود 2 ساعت بعد و 69/7% حدود 3 ساعت بعد به بیمارستان مراجعه کرده بودند

26/10% بیماران بدون علائم باليني ، 77/30% با استفراغ ، 26/10% با كاهش هوشياري ، 38/15% با ايست تنفسي و 13 مورد با درد شكم مراجعه کرده بودند

31/92% بیماران با توجه به اقدامات در مانی مناسب فوت کردند و 96/7% موارد زنده مانده از بیمارانی بوده اند که یا از نوع گیاهی ویا از انواع کهنه قرص استفاده کرده بودند گرچه این بیماران با موارد شدیدی از متابولیک اسیدوزیس همراه بودند

بحث وپیشنهاد:

مي توان، ميزان بالاي مسموميت با قرص برنج را با به آساني در دسترس بودن آن توجيه كرد

هر چند در مورد قرص برنج ، به دليل مكانيسم سريع اثرسم در بدن ، اقدامات درماني فايده چنداني نداشته و اكثر بيماران حتی با اقدامات سريع و مناسب جان خود را از دست مي دهند .ما در این مطالعه چهل مورد مرگ بعلت مسمومیت با فسفید(قرص برنج) داشتیم ( ناشی از گاز فسفین که خیلی خطرناک و کشنده می باشد).علایم کلینیکی آن شبیه مسمومیت با سولفید آرسنیک و اکسید کلسیم می باشد،و سبب تهوع،استفراغ،اسهال،شکم درد،سنگینی سینه،سرفه ،سردرد،سرگیجه و در موارد شدید خونریزی گوارشی،تاکی کاردی، هیپوتانسیون،متابولیک اسیدوزیس،شوک،آریتمی،هیپوترمی،سیانوزیس،ادم ریه، تشنج،اختلالات عصبی روانی ،هیپرترمی وکما،می شود. اگر بیمار زنده بماند و در این مدت فوت ننماید علایم نارسایی کلیوی و ضایعات کبدی به صورت الیگوری و زردی ظاهر خواهد شد.مرگ ناشی از آن ناگهانی است و در اتوپسی آنها انفیلتراسیون موضعی همراه با نکروز میو کارد،ادم ریوی و ضایعات منشر عروقی دیده شده است.آنتی دوت خاصی هم برای آن وجود ندارد. بنابراين، بهترين راه ،براي پيشگيري از مسموميت با قرص برنج جمع آوري وجلوگيري از فروش بي ضابطه آن مي باشد.

کلید واژه مسمومیت ،قرص برنج،فسفید ،فسفین